Kayıt Ol  |  Giriş
NotOku'yu +1'le
Açıköğretim fakültesi (AÖF) e-öğrenme eğitim portalı
31.10.2014
Ders: İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku      Ünite 16      29 Nisan 2010 Ara     

Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerin Kapsamı

Sağlık hizmetleri, 5. 1. 1961 tarihli ve 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkındaki Kanunun 2. maddesinde genel olarak şöyle tanımlanmıştır: ‘Sağlık hizmetleri, insan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi, beden ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması için yapılan tıbbi faaliyetlerdir. ‘ Bu tanımın yanı sıra, SSGSSK’nın 3. maddesinde de sağlık hizmeti tanımlanmıştır. Bu tanıma göre, ‘genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere 63. madde gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetlere sağlık hizmeti’ denir.

Sağlık hizmetlerinin temel amacı, kişilerin hasta olmamalarını sağlamak, yani onları hastalıklardan korumak, her türlü korumaya rağmen hastalananların tedavisini yapmak ve sakatların başkalarına bağımlı olmadan, kendi kendilerine yeter biçimde yaşamalarını sağlamak, yani rehabilite etmektir.

Sıra Sizde 4

Sağlık hizmetlerinin temel amacı nedir?

Genel sağlık sigortasından sağlanan başlıca hizmetler, sağlık hizmetleri, yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri ile yurt dışında tedavidir.

Sağlık Hizmetleri

SSGSSK’nın 63. maddesine göre, Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:
- Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.

- Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

- Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

- Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileri ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarının % 50′si.

- Yardımcı üreme yöntemi tedavisi (tüp bebek vb. ). Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının;

- Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,

- 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,

- Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,

- Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,

- En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

- Yukarıda belirtilen sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedaviler için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.

Kanunun 60. maddesinde sayılan genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.

Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri

SSGSSK’nın 65. maddesine göre, hekimin veya diş hekiminin muayene veya tedavi sonrası tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca karşılanır.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanır.

Sürekli iş göremezlik veya malûllük durumlarının tespiti, kontrolü veya periyodik sağlık muayenesi amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri de aynı şekilde ödenir.

Yurt Dışında Tedavi

SSGSSK’nın 63. maddesinde sayılan sağlık hizmetlerinin kural olarak yurt içindeki sağlık hizmet sunucularından sağlanması esastır. Ancak SSGSSK’nın 66. maddesi gereğince sağlık hizmetlerinin yurt dışında sağlanabildiği üç durum vardır.

Bunlar:
- Hizmet akdi ile çalışan ve kamu idarelerinde çalışan genel sağlık sigortalılarından; işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, acil hallerde,

- Hizmet akdi ile çalışan ve kamu idarelerinde çalışan genel sağlık sigortalılarından; işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usûle uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usûle uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmeti,

- Sağlık Bakanlığının uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisi mümkün olmadığı tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri yurt dışında sağlanır.

Kurumca Sağlanmayacak Sağlık Hizmetleri

SSGSSK’nın 64. maddesinde Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri neler olduğu sıralanmıştır. Buna göre, Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır:
- Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan sağlık hizmetleri dışındaki estetik amaçlı her türlü sağlık hizmeti
- Estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri
- Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri
- Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleridir.

“Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerin Kapsamı” için 1 cevap

  1. [...] Uygulama Alanı Genel Sağlık Sigortalılığının Başlangıcı, Tescili ve Sona Ermesi Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerin Kapsamı Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerden Yararlanma Şartları ve Katılım Payı [...]

Bir Cevap Yazın

*