Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerden Yararlanma Şartları ve Katılım Payı

Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerden Yararlanma Şartları

SSGSSK’nın 76. maddesine göre, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için aşağıdaki kişiler ve durumlar için herhangi bir koşul bulunmamaktadır:

- 18 yaşını doldurmamış olan kişiler

- Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler

- Acil haller

- İş kazası ile meslek hastalığı halleri

- Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar

- Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri

- Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler

- Afet ve savaş ile grev ve lokavt hali. Ancak yukarıda sayılı kişiler ve durumlar hariç olmak üzere sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmek için belirli koşulların yerine getirilmesi gerekmektedir. Bunlar:

- Bu Kanun veya bu Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık bağlanmış olan kişiler hariç, Kanunun 60/1. maddesinin diğer bentleri gereği genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması,

- Bağımsız çalışanlar ile isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler ve SSGSSK’nın 60/1. maddesindeki diğer bentlerin dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması koşuluyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte kısa ve uzun vadeli sigorta primleri dahil genel sağlık sigortası prim borcunun bulunmaması ve

- Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında acil haller hariç olmak üzere (acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra) nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Kurum tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesidir.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması yasaktır. Bu fiilleri işleyenlerden Kurumun uğradığı zararın iki katı kanunî faiziyle birlikte müştereken ve müteselsilen tahsil edilir ve ilgililer hakkında 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu hükümleri uygulanır.

Genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin kendi adına bir başkasının sağlık hizmeti almasını veya Kurumdan haksız bir menfaat temin etmesini sağlaması durumunda uygulanacak idari müeyyide nedir?

Katılım Payı

Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısının veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, aldıkları sağlık hizmeti bedelinin kanunla belirlenmiş belli bir oranını veya miktarını karşılamak üzere ödeyecekleri tutardır.

SSGSSK’nın 68. maddesine göre, 63. maddede sayılan genel sağlık sigortasının kapsamındaki sağlık hizmetlerinin bazılarından katılım payı alınacaktır. Katılım payı alınacak olan hizmetler şunlardır:

- Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi hizmetleri bunlardan ilkidir. Bu hizmetler için 2 Yeni Türk Lirası katılım payı alınır.

- Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlar da katılım payı alınarak diğer hizmetlerdir. Bu hizmetler için gereksiz kullanımı azaltmak amacıyla sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak % 10 ila % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenecek bir oranda katılım payı alınır. Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin % 75′ini geçemez. SSGSSK’nın 68. maddesinde sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır:

- İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri

- Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri

- Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri

- Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçler ile organ nakli

- Kontrol muayeneleri

- Şeref aylığı alan kişiler, Vatani Hizmet Tertibinden aylık alan kişiler, Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler, SHÇEK Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, vazife malûlleri ile SSGSSK’nın 4/3. maddesinin (d) ve (e) bentlerinde sayılanlar Harp okulları, astsubay meslek yüksek okulları, Polis Akademisinde okuyan yada fakülte ve yüksek okullarda kendi hesabına okumaktayken Silahlı Kuvvetler ve Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerin okullarda geçen normal eğitim süreleri.

Kurumun sağladığı hangi hizmetler için katılım payı alınmamaktadır?